體檢人群甲狀腺功能檢測管理專家共識
摘要：甲狀腺功能異常患病率高,影響患者的身體健康和生活質(zhì)量?！督】刁w檢基本項目專家共識(2022)》首次將甲狀腺功能檢測納入基本體檢項目,為中國甲狀腺功能異常人群早期發(fā)現(xiàn)、早期干預疾病提供了寶貴機會;同時對健康管理(體檢)機構的專業(yè)服務水平也提出新的挑戰(zhàn)。本專家共識包括甲狀腺功能檢測的意義、檢測指標、體檢中甲狀腺功能篩查指標的選擇、甲狀腺功能檢測的實施與管理流程以及甲狀腺疾病風險因素健康管理指導等5個部分。旨在為健康管理(體檢)機構開展甲狀腺功能檢測和檢后管理提供參考依據(jù)。
第一部分甲狀腺功能檢測的意義
1、甲狀腺功能檢測目的：甲狀腺功能檢測有助于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病,是健康體檢的基本項目之一。
2、甲狀腺功能檢測理由：
(1)我國甲狀腺功能異常患病率高;
(2)甲狀腺功能異常若不能早發(fā)現(xiàn)、早診治,進一步發(fā)展可對健康和生活產(chǎn)生嚴重危害;
(3)甲狀腺功能異常發(fā)病隱匿,早期不易發(fā)現(xiàn);
(4)評估甲狀腺功能的血清學指標檢測安全、準確；
3、甲狀腺功能異常主要包括：甲狀腺功能減退癥(甲減)和甲狀腺功能亢進癥(甲亢)。全國流行病學調(diào)查顯示,社區(qū)成人甲狀腺功能異?；疾÷矢哌_15.17%(臨床甲減 1.02%,亞臨床甲減 12.93%,臨床甲亢0.78%,亞臨床甲亢0.44%）。甲狀腺功能異常多見于女性,甲減患病率隨年齡增加而增加,臨床甲亢患病高峰在30~60歲。
4、甲狀腺功能異常表現(xiàn)及危害：甲狀腺功能異常嚴重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。
（1）甲減患者可出現(xiàn)病態(tài)面容、體重增加、脫發(fā)、便秘、腹脹、月經(jīng)改變、不孕、反應遲鈍、記憶力減退等,嚴重時可發(fā)生黏液性水腫昏迷嘆;
（2）甲亢患者可出現(xiàn)疲乏無力、怕熱多汗、體重下降、排便次數(shù)增加、心悸、失眠、反復發(fā)作癱瘓、心律失常等,嚴重時可發(fā)生心房顫動、心力衰竭、甲狀腺危象。甲亢時可合并突眼,導致視力下降和復視。
（3）甲狀腺功能異常增加共患疾病風險,如糖尿病、高血壓、血脂異常、心臟病、骨質(zhì)疏松和骨折等。鹿特丹研究發(fā)現(xiàn),與高血壓、血脂異常、高血糖等因素一樣,亞臨床甲減是缺血性心臟病的獨立危險因素;嚴重的甲狀腺功能異?？蓪е禄颊咝菘?、昏迷,增加死亡風險。甲狀腺功能異常還可能導致男性陽痿、育齡女性生育能力降低,早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結局風險增加,并導致后代神經(jīng)智力發(fā)育受到損害。
（4）甲狀腺功能異常發(fā)病隱匿,患者容易延誤就診,不典型病例易被誤診或漏診。而甲狀腺功能檢測,特別是TSH檢測安全、準確、可及、可負擔,有利于早期發(fā)現(xiàn)疾病,從而及時采取干預措施。
第二部分甲狀腺功能的檢測指標
一、檢測指標：
1、促甲狀腺素（TSH)：血清TSH是判斷體檢者甲狀腺功能狀態(tài)最敏感的指標,甲狀腺激素能反映甲狀腺的功能狀態(tài)。
2、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、
3、甲狀腺素（T4）
4、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3)
5、游離甲狀腺激素(FT4)
6、抗甲狀腺過氧化物酶抗體Anti-TPO：反映甲狀腺炎癥及免疫性疾??；
7、抗甲狀腺球蛋白抗體Anti-TG：反映甲狀腺炎癥及免疫性疾??；
二、甲狀腺功能指標檢測影響因素：
1年齡、晝夜節(jié)律等生理因素,以及某些疾病和藥物。
2、血清TSH水平隨年齡增加而升高；
3、兒童TSH和FT4的濃度均偏高,應使用年齡相關的正常參考區(qū)間。
4、下丘腦-垂體-甲狀腺軸受下丘腦視交叉上核中央晝夜節(jié)律起搏器的調(diào)控在一天不同時間內(nèi)甲狀腺功能指標會正常波動，正常人TSH的波動甚至可達40%;
5、一些疾病也會影響血清TSH、T4、T3的水平在患有急性、嚴重精神疾病的患者中,可觀察到T4升高且TSH未受抑制,但通常會在短時間內(nèi)(<2周)自行消退;某些情況下TSH可能升高或降低,但不伴有T4或T3異常;肝腎疾病或膿毒癥可引起甲狀腺激素(尤其是T3,)降低;皮質(zhì)醇增多癥患者異常增多的皮質(zhì)醇作用于下丘腦-垂體-甲狀腺(hypothalamic-pituitary-thyroid,HPT)軸,通過多種機制減少甲狀腺激素的合成和分泌。
第三部分體檢中甲狀腺功能篩查指標的選擇
《健康體檢基本項目專家共識(2022)》已將甲狀腺功能(總甲狀腺激素、游離甲狀腺激素、TSH)列為基本體檢項目,如非特殊情況建議受檢者進行檢查。
(一)TSH單項檢測：血清TSH是評估甲狀腺功能狀態(tài)的首選指標。
是評價甲狀腺原因導致甲狀腺功能異常最敏感、最特異的實驗室指標之一。從數(shù)值上看,下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能完整時,TSH與T3、T4呈負對數(shù)變化,且TSH對血清中FT4的微小變化十分敏感,FT4降低10%時TSH將升高 5倍,FT4降低50%時TSH將升高 100 倍；從時序上看,TSH的變化往往發(fā)生于T3、T4之前,往往FT4,還未檢測到異常時TSH已發(fā)生改變,因此血清TSH也被作為早期甲狀腺功能異常的首選篩查指標。
（二）甲狀腺功能三項檢測：甲減及甲亢高危人群，建議在TSH基礎上增加甲狀腺激素檢測,優(yōu)先推薦的組合是TSH、T4和T3,也可選擇 TSH、FT3和FT4,的組合。
第四部分甲狀腺功能檢測的實施與管理流程
1、建議健康管理(體檢)中心、體檢機構對健康體檢人群要落實甲狀腺功能檢后健康管理,疑似甲狀腺疾病的高危人群轉至?？七M一步評估和診治。
2、體檢機構建議將甲狀腺功能篩查納入常規(guī)體檢項目,對甲狀腺功能指標異常人群應建議其至?？凭驮\。
3、甲狀腺疾病高危人群可能就診的相關科室:甲狀腺疾病高危人群不僅會在內(nèi)分泌科就診,還可能在甲狀腺外科、頭頸外科、心血管內(nèi)科、風濕免疫科、老年科等就診。一些特殊人群,如備孕和妊娠期女性可能就診于婦產(chǎn)科。
4、 僅查TSH一項且結果異常的體檢者,應在健康管理(體檢)中心完善甲狀腺激素檢測。原因是只根據(jù)TSH一項指標不足以精確識別某一種甲狀腺疾病,全面、綜合地評估甲狀腺功能有助于更好地做出診斷和治療決策。
5、檢測甲狀腺功能三項,應根據(jù)TSH、T4、T3的不同異常結果組合,對體檢者甲狀腺功能進行綜合分析：臨床上常見的異常甲狀腺功能指標(TSH、T3、T4,)的組合方式主要包括8種。在排除外源性藥物對甲狀腺激素檢測結果的影響及抗體干擾導致的實驗室誤差后,分別對8種異常結果組合對應的常見疾病、處理方法進行具體釋:
(1)TSH升高,T4,降低或T3,和T4,降低:原發(fā)性臨床甲減。最常見導致甲減的原因是自身免疫性甲狀腺炎(包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等),其他還有“治療后甲減、甲狀腺切除術后甲減、亞急性甲狀腺炎的甲減期”。
(2)TSH升高,T3和T4正常:亞臨床甲減。亞臨床甲減通常缺乏明顯的臨床癥狀和體征,診斷主要依賴于實驗室檢查。部分亞臨床甲減可自行恢復至甲狀腺功能正常狀態(tài),因此需間隔 2~3個月重復檢測血清TSH及FT3或T4”。如果復查TSH恢復正常,可建議受檢者定期體檢、保持健康生活方式。如果復查TSH仍高于正常上限，應通知受檢者去臨床科室(如內(nèi)分泌科、普通內(nèi)科)進一步確診。
(3)TSH升高,T3、T4升高:化驗單上出現(xiàn)此類特殊結果通常提示一些罕見甲狀腺疾病,如分泌TSH的垂體腺瘤、B型甲狀腺激素抵抗綜合征等,應通知受檢者去內(nèi)分泌?？七M一步明確診斷。
(4)TSH正常,T4升高:化驗單上出現(xiàn)此類特殊結果通常提示一些罕見甲狀腺疾病,如分泌TSH的乖體腺瘤、B型甲狀腺激素抵抗綜合征、家族性白蛋白異常高甲狀腺素血癥、SBP2)基因突變等，應通知受檢者去內(nèi)分泌專科進一步明確診斷。
(5)TSH正常,T4降低:化驗單上出現(xiàn)此類特殊結果通常提示一些少見甲狀腺疾病,如中樞性甲減、單一性TSH缺乏、甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征、a型甲狀腺激素抵抗綜合征,應通知受檢者至內(nèi)分泌專科進一步明確診斷。
(6)TSH降低,T3或T4升高:化驗單上出現(xiàn)此類結果提示甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥可分為甲亢和非甲亢兩類,甲亢最常見的病因是彌漫性毒性甲狀腺腫;非甲亢主要包括亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎、醫(yī)源性甲狀腺毒癥等。應通知受檢者去臨床科室(如內(nèi)分泌科、普通內(nèi)科)進一步確診。
(7)TSH降低,T3和T4正常:化驗單上出現(xiàn)此類結果提示亞臨床甲狀腺毒癥。由于甲狀腺功能增強導致的持續(xù)性亞臨床甲狀腺毒癥稱為亞臨床甲亢。
(8)TSH降低,T3、T4,降低:化驗單上出現(xiàn)此類特殊結果通常意味著一些少見甲狀腺疾病,如中樞性甲減、單一性TSH缺乏、甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征,應通知受檢者去內(nèi)分泌專科進一步明確診斷。
6、 既往有自身免疫性甲狀腺炎(autoimmune thyroiditis,AIT)或甲減病史的體檢者，可以在甲狀腺功能檢測基礎上加做TPOAb、TgAb。 TPOAb和TgAb是診斷自身免疫性甲狀腺炎的主要指標”大多數(shù)亞臨床甲減患者如果存在高水平的TPOAb和TgAb,則提示病因為自身免疫性甲狀腺疾病,進展為臨床甲減的風險增加。
第五部分甲狀腺疾病風險因素健康管理指導
一、甲狀腺功能檢測結果正常但伴有甲狀腺疾病風險因素的人群,建議強調(diào)控制風險因素、定期體檢、保持健康的生活方式,以早期發(fā)現(xiàn)或預防甲狀腺疾病。
1、伴有不可改變的甲狀腺風險因素:如甲狀腺疾病史(甲狀腺癌、甲減或甲亢等)和家族史、老年、女性、特殊職業(yè)(放射作業(yè)等)等人群,建議強調(diào)定期體檢、保持健康的生活方式。
2、伴有可改變的甲狀腺風險因素:如超重/肥胖、慢性疾病(糖尿病、心血管疾病等)營養(yǎng)失衡(碘、硒、B族維生素、維生素D、鐵等)、不良生活習慣(吸煙、飲酒)等人群,建議強調(diào)控制風險因素、定期體檢、保持健康的生活方式。
3、調(diào)整生活方式的保健措施建議如下:①飲食:一般情況下,需要食用碘鹽,并盡量避免過量食用海帶、紫菜等。地中海飲食可能有助于甲狀腺健康無麩質(zhì)飲食是否能預防自身免疫性甲狀腺疾病尚不明確。應盡量減少超加工食品的攝入。②運動:積極鍛煉身體,提高抗病能力和肌力。③情緒:保持精神愉快,防止情志內(nèi)傷④減重:肥胖者減重后,可能使升高的TSH降低。⑤避免風險因素:盡量避免兒童期頭頸部X線照射。避免過度使用雌激素,因其可能對甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌的發(fā)生起促進作用。戒煙和避免二手煙能減少良性甲狀腺疾病和Graves眼病。⑥定期體檢:定期篩查甲狀腺功能,早期診斷和治療甲狀腺功能異常。
第六部分 總結
甲狀腺功能異?；疾÷矢?、發(fā)病過程隱匿、危害嚴重,應視為慢病共管共治中不可忽視的一環(huán)。體檢是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預甲狀腺功能異常的重要窗口。在醫(yī)療檢測設備可及和經(jīng)濟條件可達到的情況下,在健康管理中心如果進行了甲狀腺功能的指標檢測,應該按照檢后管理流程進行個體化管理。本專家共識為中國體檢人群提供了一個專業(yè)性高、可操作性強的甲狀腺功能異常檢測和管理流程,有助于提高公眾對甲狀腺健康的重視,推動我國從體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常到臨床規(guī)范化診療的進程。